子宫内膜息肉是由子宫内膜局部血管或结缔组织异常增生所致的突出于子宫腔内的单个或多个局限性肿物,发病率高达25%[1],多见于育龄期,不孕是其主要临床表现之一。目前的治疗手段主要为宫腔镜下手术切除术,术后辅以短效避孕药、孕激素以及宫腔内置入曼月乐节育环等手段以防止复发[2]。但多项多中心临床研究表明这些方法效果欠佳,术后复发率及不孕不育发生率均较高,且激素的使用可能导致肝肾功能损害、乳腺增生、静脉血栓等多脏器及系统副反应。子宫内膜息肉属于中医“崩漏”“月经过多”“癥瘕”“不孕”等范畴,临床上以心肾阳虚证最为多见,国医大师夏桂成教授运用“阳化气、阴成形”理论,以中医治未病思想,结合其创立的补肾调周法防治子宫内膜息肉,不仅可以恢复经期、经量,并能大大提高妊娠率。本人师从夏桂成教授,现将其经验总结如下。

1. “阳化气、阴成形”的理论渊源

《素问·阴阳应象大论》开篇即论:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。治病必求于本。故积阳为天,积阴为地。阴静阳躁。阳生阴长,阳杀阴藏。阳化气,阴成形”[3]。“阳化气”是指从有形变为无形,从静止变运动的过程;“阴成形”则指由无形变为有形,从运动变静止的过程。《黄帝内经集注》云:“天主生物,地主成物。故阳化万物之气,而吾人之气由阳化之;阴成万物之形,而吾人之形由阴成之。”[4]精血津液转化为气,赖于阳之气化;而由气转化为精血津液则不能脱离阴成形的作用。“升、降、出、入”乃气的运动方式,“升、出”占矛盾的主要方面,则机体呈阳的趋势,人体内的精血津液等阴性物质则正常布散;若“降、入”占主要方面,阳化气不足,难以调节机体的气机及气化,而致气血津液生化异常,凝聚成有形之阴邪。“阳化气、阴成形”是机体新陈代谢的关键,两者处于动态平衡的状态时,生命才得以协调有序发展。

2.从“阳化气、阴成形”阐释主要病因病机

子宫内膜息肉在中医古籍中无明确记载,根据其临床表现,可归属于“崩漏”“月经过多”“癥瘕”“不孕”等病症中。夏教授认为,子宫内膜息肉属本虚标实证,盖因七情内伤、生活因素或体质因素等导致机体阴阳失衡,肾阳虚衰,胞宫虚寒,冲任失于温煦,下不能暖胞宫,血失温运,运行迟滞成瘀,经脉瘀阻,寒凝、痰瘀等阴邪内生进一步滞留胞宫而致病。夏教授认为本病不仅与血瘀有关,血瘀属阴邪,与阳对立,又与阳相关,阴盛或阳虚,致阳长不利,瘀浊增生,久而结为癥瘕;病机实为心肾阳虚,尤其血中阳虚,阴寒内盛,胞宫失于温煦,气化功能失司,经前期阳长不足,“六阳”不能到位,无法实现重阳转阴,子宫内膜的瘀浊不能排净,瘀积于胞宫而发此病。

3.运用温阳化气法治疗子宫内膜息肉

夏教授临证多以温补心肾,助阳化气为治则治法,以消阴翳,调整阴阳,补其不足,泻其有余,恢复阴阳的相对平衡。要重视经前期的助阳,血中补阳,一方面在于温暖子宫,疏利子宫内膜,使坚实板硬的子宫内膜变为松软;另一方面由于阴长至重所带来的阴液水湿等过多物质,也必须得到重阳的输化和有力的排除,有利于残余的瘀浊吸收。因为只有调节阳长水平,阳长至重才能较好溶解的子宫内膜性质的瘀浊[5]。经前期助阳抑阴,阳长则阴消,阴浊消散,才能有效地控制子宫内膜息肉的生长,达到真正的治未病。在此基础上,针对子宫内膜息肉心肾阳虚,气化失常,瘀滞胞宫的病机,治以温阳化气法,温补心肾,助阳化气,以消阴翳。结合补肾调周理论,创立温阳化气方,组方如下:肉桂5g,桂枝10g,生姜5g,茯苓10g,丹皮9g,赤芍10g,黄芪15g,白术15g,川续断10g,菟丝子10g,琥珀粉3g。方中肉桂为君药,因肉桂气厚纯阳,主入肾经,味辛能散,味甘能补,性热助阳,通阳化气,可补元阳暖脾胃,除积冷,通血脉,治经闭癥瘕。《本草纲目》言其:“补命门不足,益火消阴”。[6]《得配本草》言其:“通上下之阴结,升阳气以交中焦,开诸窍而出阴浊”[7]。肉桂擅补命门之火,以助阳消阴,作用温和持久,为治命门火衰之要药。且肉桂温肾,守而不走,能够将温热之气一直留于下焦,促进下焦气化。桂枝,色赤而味辛温,温通经脉而行瘀滞,又具有温通心阳的功效,助人体的阳气发散到全身。生姜味辛性温,可化生阳气,而且心主神明,生姜“通神明”的作用可以使心阳调达[8],两药相配伍既可以补真阳也可以调整阳气。茯苓补中健脾,渗湿利水,宁心安神;丹皮凉血祛瘀;赤芍酸苦微寒,益阴敛血,可调节瘀血所致的血液运行不畅,通顺血脉。桂枝、芍药为调整人身整体阴阳的关键所在;黄芪、白术补气健脾,气旺血行;川续断、菟丝子,重在温补肾阳,阳旺则血脉流通,并能融解内膜样瘀血。琥珀粉,性味甘、平,归心、肝经。有镇静安神,活血散瘀作用。《本草经疏》记载:“琥珀,专入血分。心主血,肝藏血,入心入肝,故可消瘀血也。”[9]全方共奏温补心肾,助阳化气之效。

4.重视心之主导功能

《素问》云:“女子胞(子宫)属于奇恒之腑,有藏有泻”[10]。子宫之泻受制于心,因而降心气安心神,才能使子宫泻之顺利。泻者,可排出经血及排出过多的阴液水湿。子宫内膜息肉为血分之病症,心主血脉。临证治疗之时当重视心(脑)的主导作用。同时子宫内膜息肉反复发作,影响妊娠期女性受孕,患者容易焦虑不安,临证之时需配合心理疏导。

5.验案举例

患者许某某,女,33岁,因“未避孕1年未孕,子宫内膜息肉术后3月”于2019年8月14日就诊。患者平素月经周期2 5d,经期6~7d,经量中等,色鲜红,夹血块,经期第1天腹痛,尚能忍耐。男方精液常规正常,女方月经第2天空腹查性激素处于正常水平,2019年3月6日月经干净3d行B超下输卵管造影提示双侧输卵管通畅,宫腔占位,子宫内膜息肉可能(大小约1.3 cm×1.0cm)。2019年4月26日于我院行日间宫腔镜手术切除息肉,术后病理为子宫内膜息肉。术后予地屈孕酮口服治疗3周期。术后3月复查宫腔三维B超:宫腔占位(1.2cm×0.8cm)。末次月经:2019年8月03日。刻下:月经周期第1 2天,未见明显锦丝带下,少腹隐痛,易疲乏,纳不香,夜寐不安,睡眠浅,尿频,夜尿1~2次,大便质偏稀不成形,舌质淡胖,边有齿痕,苔薄根白腻,脉细濡。基础体温监测(BBT)示双相,温度偏低。中医诊断:癥瘕病,不孕症;西医诊断:子宫内膜息肉,原发性不孕症。辨证属心肾阳虚,气化不足,瘀滞胞宫,发为癥瘕。经间期以温补心肾,助阳化气论治,方选温阳化气方加减,处方:肉桂5g,桂枝10g,生姜5g,茯苓10g,丹皮9g,赤芍10g,黄芪15g,白术15g,川续断10g,菟丝子10g,琥珀粉3g,鹿角片3g,黄连3g。7剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2019年8月21日二诊,患者疲乏稍有改善,仍感烦躁不安,乳微胀。BBT示高温相波动,属经前期,治以补肾助阳,宁心安神。前方加减进退,处方:去生姜,加莲子心5g,酸枣仁10g。9剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2019年8月30日三诊,患者月经将至,BBT高相,温度偏低,属行经期,调整治法为理气活血,通瘀调经。方选加减通瘀煎,处方:当归10g,生山楂10g,香附9g,红花6g,乌药6g,青皮5g,广木香9g,赤芍10 g,泽兰叶10 g,川牛膝10 g,桃仁6 g。7剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

此后运用补肾调周法调理2个月经周期,28d一行,经期7d,经量中等,经行腹痛缓解。2019年10月复查宫腔三维B超提示子宫内膜正常。2019年11月月经逾期未至,自测尿妊娠试验阳性,现已自然分娩一子。

按:夏教授认为子宫内膜息肉与《灵枢》中所论石瘕十分相似,寒邪与正气相搏结,正气不荣,恶血乃起,瘀而内着,息肉生焉。该患者婚后未能受孕,因心肾阳虚,寒邪客于胞宫,胞宫失于温煦,故症见经行腹痛,经间期锦丝带下甚少;心主血脉,主不明则血道不通也,故见血瘀征象;肾阳不足,则夜尿频;脾阳亦不足,症见大便质稀不成形,舌淡胖,边有齿痕。经间期为重阴转阳之期,方中以肉桂为君药,通阳化气,通血脉,消冷积;桂枝温通心阳,调节人体一身阳气;黄芪、白术补气健脾,气旺血行;川续断、菟丝子,重在温补肾阳;再入琥珀粉活血散瘀,镇静安神。二诊患者处于经前期,情绪焦虑,烦躁不安,心神不宁,方中去生姜,加入莲子心、酸枣仁等宁心安神之品,心安则神明。三诊时患者处于行经期,此期为重阳转阴,气血活动最显著时期,重在活血化瘀,促进转化,方选加减通瘀煎,方中当归、红花、生山楂以通瘀;瘀之所化亦赖乎气,血之运行赖乎气,气行则血行,方中乌药、香附、木香、青皮之属,理气行滞,活血通经;泽兰叶有活血、利水之功,可消癥瘕;全方共奏活血调经,利水通瘀,保证子宫内膜瘀浊及水液的排净。此后灵活运用调周法,抓住经间排卵期和行经期阴阳转化之期,因势利导,以获良效。

声带白斑多发生于声带前中1/3交界处，主要原因是发音时此处振动频率较大。陈教授在诊疗过程中常嘱患者注意畅调情志、减少发声、避免烟酒辛辣及不良物质刺激。现阶段声带白斑的诊疗缺乏统一标准，手术治疗一般考虑切除其附着部位的黏膜，甚至声带，这将不可避免地造成患者声音不可逆的永久嘶哑。即使如此，白斑术后仍有较高的复发和癌变可能[9]。故对于局部侵犯的患者可采取中西医保守治疗，3个月治疗无效可考虑手术治疗[10]。陈教授从整体观念出发，对疾病治疗的进程把握精准，选方用药灵活，治疗声带白斑由痰瘀互结、肝胃不和、气虚痰湿入手，并注意术后调护，临床取得较好疗效，体现了中医药疗法的特色和优势，值得学习思考。

参考文献

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