患者焦某、女，77岁，诊日期：2018年11月21日 初诊、复诊 发病节气：立冬

主诉：间断心慌20年。

现病史：20余年前，患者无明显原因出现心慌等不适，行心电图检查提示心动过速，在家自服药物治疗及在当地医院治疗，于2008年病情加重，出现晕厥，经常气短气喘等不适，就诊于西安交通大学第一附属医院，予以行心脏起搏器植入术，经治疗后症状有所减轻，此后长期服用药物治疗，近日出现上述症状有所反复，就诊于我处，现诉：时有心慌等不适，舌麻，口干，舌干，口周麻木饭后上腹部嘈杂胀满不适，服用中草药（具体不详）效果不佳，睡眠尚可，食欲差，大便干结，小便正常。舌苔脉象：舌淡胖有裂纹，苔白腻，脉细。

既往史：既往有低血压病史，最低120/38 mmHg；有腔隙性脑梗死病史。

过敏史：无

二、辅助检查：颈部血管B超提示：锁骨动脉斑块形成。

三 诊断

中医诊断：心悸病（心脾两虚兼心胃有虚热上扰）

西医诊断：1.起搏器植入术后，2.腔隙性脑梗死

治法：益气养阴，健脾益胃，清心胃之虚热，补泻兼施

四 干预措施及疗效

四君子汤和左金丸加减：

太子参30 g，白术12 g，茯苓15 g，生甘草6 g，生山药30 g，鸡内金15 g，桂枝10 g，升麻12 g，黄连6 g，当归10 g， 生地30 g，石斛15 g，吴茱萸3 g，红景天10 g，枳实10 g，青皮10 g，薏苡仁20 g，络石藤30 g，僵蚕15 g，丹皮12 g，鹿茸3 g。共6付，水煎服，早晚分服，日1剂。

二诊：（2019-06-05）诉上方服用28剂后舌麻、消化不佳等症状明显改善，再未发作阵发性房颤，心慌等不适再未发作，后自行停药。近两月来，上述症状反复发作，现诉：反复发作心慌、气短等不适，伴有乏力，舌麻，口周发麻，头痛，头晕，嗳气，腹部胀满不适，口干、口苦，夜尿增多，时有黑蒙，曾晕厥两次，大便干3-4天/次，食纳差，夜休差。舌暗红，有瘀斑，苔黄腻，脉细涩。胸部CT提示：右肺上叶多发纤维条索灶，右侧胸膜钙化，左肺下叶斜裂旁小结节，右侧胸壁起搏器植入术后，电极位于双房内。头颅CT提示：多发腔梗，轻度脑萎缩，与2019年3月3日对比未见变化。诊断同前，治法：益气养阴，健脾益胃，方药同前，加公丁香，柿蒂。并同时服用丹蒌片、易喘平胶囊。具体如下：

太子参30 g，白术12 g，茯苓15 g，生甘草6 g，生山药30 g，鸡内金15 g，桂枝10 g，升麻12 g，黄连6 g，，当归10 g，生地黄30 g，石斛15 g，吴茱萸3 g，红景天10 g，枳实10 g，青皮10 g，薏苡仁20 g，络石藤30 g，僵蚕15 g，牡丹皮12 g，鹿茸3 g，，公丁香3 g，柿蒂15 g。共6付，水煎服，早晚分服，日1剂。

五、按语：患者老年女性，病程日久，加之年过半百，脏器亏虚，脾胃气虚，运化乏力，内生痰湿，痰湿阻络，脉络不通，气血运行不利，加之脾胃虚弱，气血化生乏源，气血亏虚，故气虚无以行血，脉道不利，血液瘀阻于脉络，脉络不通，心神失养则心悸；胸阳不展，故易出现胸闷、气短、乏力等；脉络瘀滞，气血不行，肢体失于濡养，故可见肢体、口周等麻木不适；肝藏血，血瘀不行，瘀而化热，故肝火偏忘，肝火犯胃，易出现胃脘嘈杂不适，本方选四君子汤以健脾益气，脾胃得健，水谷运化正常，痰浊可化，气血乃行；配伍左金丸以清肝火，降胃气，胃脘嘈杂可解；生地、石斛以养胃阴，助生津养胃；青皮、僵蚕以行气理气；山药、鸡内金、薏苡仁以健脾利湿，促进有形无形之痰消散；鹿茸以温补肾阳，阳气足则气血生；服药治疗后上述不适缓解，停药后病情再次反复发作，全方有效，继续拟效不更方，患者发作黑蒙、晕厥，反复嗳气，考虑气血亏虚，中焦虚寒，气机不畅，气逆而上导致，予以公丁香、柿蒂以温中降逆。结合患者不同临床表现，考虑兼证，综合辨证分析，常可取的很好的疗效。