目前，失眠患者数量持续增加。失眠对于个体健康状况影响较大，短期失眠会影响白天正常的工作学习，长时间失眠容易出现焦虑、抑郁或可引起精神及心血管类疾病。现代医学认为，失眠是机体生物钟紊乱，对觉醒的失调，治疗上以镇静催眠类药物为主，长期服用此类药物容易形成依赖，易产生药物残留效应、认知功能损害、肝肾功能损伤及潜在成瘾性等不良反应。失眠症在中医中属“不寐”范畴。中医药治疗失眠效果显著，预后良好。

杨震教授为首届全国名中医，首届陕西省名老中医，第四批全国继承工作优秀指导老师，中国中医科学院博士研究生导师，陕西中医药大学硕士研究生导师，主任医师。杨震教授从事肝病及杂病诊疗工作60余载，学验颇丰。潜心研究相火理论，创造性提出了“六型相火”理论及“治肝五论”。笔者有幸随杨震教授临诊，遵循相火理论，详查病机，辨证施治，治疗不寐，临床效果显著，现简要介绍如下。

1.不寐及相火

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特点的病症。不寐的症情轻重不一，主要以睡眠时间短、睡眠深度不足为主，轻者入睡困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者则彻夜不能入寐。本病可单独出现，也可伴头痛、头昏、眩晕、心悸、健忘、神疲乏力、多梦、心神不宁等症。不寐又称“不得卧”“目不瞑”“失眠”等，始见于《难经》如其言：“血气衰，肌肉不滑，荣卫之道湿涩，故昼日不能精，夜不得寐也。”《黄帝内经》散在二十余篇载有不寐的相关论述，明其总病机为阳不入阴，以半夏秫米汤通阴阳。汉代张仲景提出热扰胸膈、脾胃失和、肾阳亏虚、阴虚有热和虚劳虚烦等均能引起不寐，给出栀子豉汤、甘草泻心汤、干姜附子汤、黄连阿胶汤、猪苓汤、酸枣仁汤及百合地黄汤等名方，对后世治疗不寐病证影响深远。元代朱丹溪提出相火、君火之间既相互联系又相互影响，为后世从心肝论治不寐奠定了理论基础。

“相火”一词首见于《素问·天元纪大论》，如其言：“君火以明，相火以位”。陈无择在《三因极一病证方论·君火论》中言：“相火则丽于五行，人之日用者是也。”并明确提出相火对于人体的作用。刘完素言“心为君火，肾为相火”，为相火理论的形成起了奠基的作用。李东垣在《脾胃论》中以脾胃为中心，把相火与阴火联系了起来，使相火学说进一步发展。朱丹溪的《格致余论·相火论》继承了前人学说并极大拓展了相火理论，提出“凡动皆属火”以明其性，并指出相火内寄肝肾，还分属胆、三焦、心包络、膀胱等脏腑。杨老在继承丹溪阴虚相火、湿热相火的基础上，按妄动相火的进程提出“六型相火”及相对应的治法、方药，拓展并推动了相火学说在临床中的应用。

2.运用相火学说治疗不寐的机理

2.1 君相失调是失眠的内在原因

君火是指事物生长和变化的最高主持者和动力；相火是在君火统帅下，具体完成、促使人体生长发育之火，处于臣使地位，有了它，君火的作用才能具体落实。相火以肝肾精血为其物质基础，而能温百骸、养脏腑、充九窍，受心火支配。君火与相火互相联系，互相影响，水火既济，相互交通。如张景岳言：“君火之变化于无穷，总赖此相火之栽根于有地。”若相火调和，动而中节，裨补造化，“以为生生不息之运用耳”，则君安神定；然“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣”，妄动相火翕然而起，引动君火，心神不安，甚者最终星火燎原导致“煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”。

2.2 相火妄动，扰动君火及卫气运行是不寐的主要病机

肝气调和，肝血充沛，肾精肾水贮藏充裕，则相火得以制约涵养，动而中节，静而守卫。若肝郁化火而致相火内郁、肝血亏虚不能涵养相火，或肝肾阴虚相火离位，均可扰动君火，则致不寐、多梦。正如景岳云：“夫相火者，水中之火也，静而守位则为阳气，炽而无制则为龙雷，而涸泽燎原，无所不至。”相火无制，魂失潜敛，引动君火，神不潜藏而致不寐。由此可见，君火、相火在病理上亦相互影响，君相和谐则形与神俱，君相不和则形神俱损。

卫气的生成、运行都与肝有着密切关系。脾之清气和肝肾内寄之相火在肝的升发作用下上输于肺，而形成卫气。《灵枢·卫气行》言：“阳尽于阴，阴受气矣。其始入于阴……肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周。”肝脏调和为卫气夜间循行提供了顺畅的途径。若相火妄动，肝脏的生理机能失常可使卫气生成不足或使卫气之行失其常道，则阳不入阴亦致不寐。

3.分型论治不寐

3.1 肝郁化火，相火上炎

情志过极、暴怒伤肝导致肝气郁滞，肝失疏泄，气机不畅，相火内郁，久而化火，内火迫阴；或肝疏泄太过，肝气横逆，肝火上冲，均可上扰心神，而致不寐。辨证：轻者时寐时醒，甚者彻夜不寐、多梦，伴情绪抑郁、闷闷不乐、胁肋胀痛，叹气之后略觉舒缓；或情绪急躁易怒，伴耳鸣目赤、口干口苦、便秘溲赤、舌红苔白或黄、脉弦或弦数。治宜疏肝、养肝、清肝。方选自拟解郁合欢汤加减：以佛手、香橼、郁金、合欢皮理气疏肝；白芍、天冬、麦冬柔肝滋阴以护肝体且防内火迫阴，成星火燎原之势；大青叶、茜草、牡丹皮清肝凉血。若肝经郁热过甚加用化肝煎或柴胡清肝散；若伴乏力、健忘、惊悸者，加远志、石菖蒲以化痰宁心；若心烦、汗多、易惊者，加生龙骨、生牡蛎、酸枣仁以镇静安神、补肝宁心。

3.2 少阳失枢，相火失宣

少阳为人体营卫、气血津液、脏腑的纽枢，是营卫、气血津液及元气等正常运行的通道。肝气升发及营卫的运行皆有赖于少阳之枢[7]。平素情绪抑郁、沉默寡言导致肝气郁滞，或饮食油腻、辛辣刺激等导致脾失运化，内生湿热，蕴结肝胆，均可使少阳失枢，相火敷布失常，扰动心神。辨证：时寐时醒、多梦、咽痛、耳鸣、情绪抑郁、纳差、不喜油腻，或阳气郁遏、微恶寒、心烦急躁、舌淡红或红、苔薄黄或黄腻、脉弦滑。治宜和解少阳、镇静安神。方选柴胡加龙骨牡蛎汤合安神定志汤加减。若微恶寒发热者，加桂枝、白芍以调和营卫；若大便偏溏者，去大黄、铅丹；若湿热偏盛者，合自拟桃红化浊汤加减。藿香、香薷、佩兰芳香化湿以解中焦脾困；茵陈、板兰根、白茅根以清利湿热；茯苓、薏苡仁以健脾化湿；郁金、青皮以疏理气解郁；桃仁、红花以防湿热挟瘀。全方联合芳香、淡渗、清利之法，祛湿之力可见一斑。

3.3 肝血亏虚，相火失涵

肝体阴用阳，血藏于肝以滋阴体，使“肝用阳”得以正常进行。若工作劳累，经常熬夜，或久病气血亏虚，或失血较多，或肝火内郁耗伤阴血，以致肝血亏虚，不能涵养相火，上扰心神，导致心神失宁，魂不归肝。正如《景岳全书·不寐》所言：“血液耗亡神魂无主，所以不眠。”辨证不寐，症见眠浅易醒，伴心烦，乏力，头晕，双目视物不清，四肢麻木，舌淡红或红、苔薄白或薄黄，脉弦细者，治宜养血安神、清热除烦。方选酸枣仁汤加减。若肝血亏虚日久者，加圣愈汤以益气养血；若肝血虚甚而头目眩晕，双目视物模糊者，加二至丸以增强补益肝血之功；若虚火上浮而咽干口燥者，加百合知母汤以养阴清热；若寐而易惊者，加生龙牡、珍珠母以镇惊安神。

3.4 肝肾阴虚，相火失敛

朱丹溪认为，相火“具于人者，寄于肝肾两部。”肝有此火，则血不寒，足以司气机之升，尽疏泄之职。肾有此火，输布一身之火，使水火既济。肝藏血，肾藏精，肝肾二脏，精血互化，相互资生，相互影响。相火内郁日久，房事不节或久病都可耗伤真阴，阴不潜阳，相火离位，上扰心神，则不寐，伴心烦、手足心热、头晕耳鸣、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数。治宜滋阴降火。王冰言：“壮水之主，以制阳光。”方选自拟柔肝补肾汤加减。本方乃一贯煎化裁而来，去川楝子加白芍、黄精、制首乌以增柔肝滋阴之力；加醋鳖甲以血肉有情之品补真阴潜浮阳；加鸡内金健脾胃，以防土壅木郁。若心烦急躁者，加交泰丸以交通心肾；若咽痛、口腔溃疡、烦躁易惊者加青黛、丹皮、茜草以清肝凉血；若五心烦热，盗汗甚者，加黄柏、知母、浮小麦清虚热以敛汗。

4.典型病例

患者，女，49岁，2018年4月20日初诊。主诉：间断性失眠3年，加重伴反复发作性口腔溃疡1月。3年来该患者常情志不畅，不寐情况逐渐加重，尤以因琐事发怒后明显，甚者彻夜不眠。刻下：夜休差，入睡困难，多梦，睡眠浅，夜间可睡2h左右，伴口干口苦，咽痛，无咳嗽、咳痰，心烦易怒，偶有心悸，稍乏力，饭后稍有胃胀，小便色黄，大便一日2次，偏干。舌暗红、苔黄略厚，舌下络脉稍粗，脉弦细。中医诊断：不寐。证属肝郁化火，相火上炎，扰动心神。治以疏肝解郁、镇惊安神。方用自拟解郁合欢汤合百合地黄汤及桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。处方：合欢皮15g，麦冬10g，天冬10g，白芍15g，大青叶10g，牡丹皮10g，郁金10g，佛手10g，香橼10g，白茅根15g，茜草15g，百合15g，生地黄15g，桂枝6g，炙甘草6g，生龙骨(先煎)20g，生牡蛎(先煎)20g，川黄连8g，干姜8g。14剂，水煎，日1剂，分3次温服。

2018年5月11日二诊：上症状稍缓解，夜间可睡34h，偶有心烦易怒、口干口苦、纳可、左唇溃疡，二便调。舌暗红、苔稍黄略厚，舌下络脉稍粗，脉弦细。对比症状及舌脉，仍肝火较甚，治以疏肝清热、安定神志。方用自拟解郁合欢汤合安神定志汤及化肝煎加减。处方：合欢皮15g，麦冬10g，天冬10g，白芍15g，大青叶10g，牡丹皮10g，郁金10g，佛手10g，香橼10g，白茅根15g，茜草15g，茯苓20g，远志10g，石菖蒲10g，焦栀子10g，青皮10g，陈皮10g，泽泻15g，浙贝母15g，炒枣仁20g。14剂，水煎，日1剂，分3次温服。

2018年6月1日三诊：夜休差缓解，夜间可睡4～5h，口干，偶有口苦、心烦、口腔溃疡已愈、纳可，二便调。舌暗红、苔稍黄、中根部略厚，舌下络脉稍粗，脉弦细数。仍肝火略甚，治法续以疏肝清热、安定神志为主。处方：守上方加百合20g，知母10g。14剂，水煎，日1剂，分3次温服。

2018年6月15日四诊：夜休明显改善，睡眠深度好转，夜间可睡6～7h，无口干口苦，无心烦易怒，偶有心悸，饭后胃脘稍胀，二便调。舌淡红、苔白略厚，舌下脉络粗，脉弦略滑。肝郁化火之势明显减轻，治宜疏肝解郁、镇惊安神。方用自拟解郁汤合化肝煎、桂枝甘草龙骨牡蛎汤及安神定志汤加减。处方：合欢皮15g，夜交藤20g，茜草15g，麦冬10g，郁金10g，白芍15g，佛手10g，甘松10g，桂枝6g，炙甘草6g，生龙骨(先煎)20g，生牡蛎(先煎)20g，茯苓20g，远志10g，石菖蒲10g，炒枣仁20g，炒白术10g，砂仁6g。20剂，水煎，日1剂，分3次温服。

后续守前方前法略微加减，服药至2018年7月20日。不寐，口腔溃疡，心烦，胃胀诸症均愈。随访6个月，均未见复发。

按语：本案患者长期情绪不畅且失眠时间较长，辨以实证为主，兼有虚证，病位在心肝，病邪有气滞、郁热兼有血虚，病机为肝气郁久化火，相火上扰心神，且日久耗伤肝血。相火妄动循经上达于口则表现为口干、口苦，甚者口腔溃疡。初诊以疏肝解郁、镇惊安神为主。《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之，火郁发之。”故处方自拟解郁合欢汤以解郁疏肝、养阴柔肝、凉血清肝，并提前防治“火郁迫阴”。合百合地黄汤清郁热以安神。《本草求真》言：“百合，甘淡微寒。功有利于肺心而能敛气养心，安神定魄……阴微阳盛，相火炽强，来乘阴位，日渐煎熬，阴虚火旺之症，宜地黄以滋阴退阳。”方中用桂枝甘草龙骨牡蛎汤以安神定悸，加黄连、干姜辛开苦降，调畅中焦。二诊，患者舌苔稍黄，加之心烦急躁，提示火郁仍甚，则去桂甘龙牡汤、百合地黄汤改用化肝煎合安神定志汤以增理气清肝安神之力。《景岳全书·郁证》云：“若怒气伤肝，因而动火，以致烦热，胁痛胀满或动血者，宜化肝煎[11]。”三诊，守上方增百合、知母清心除烦，续增清理郁火之力，以防壮火食气。四诊，肝经火热之势已减，守上方去天冬、大青叶、知母、牡丹皮、焦栀子、百合，复加桂甘龙牡汤潜浮越之阳以镇心神；加炒白术、砂仁以健脾化湿。

5.结语

杨老对丹溪提出的相火学说研究颇深，并拓展其在临床多种疾病中的应用。临床应用相火学说指导治疗不寐，能取得很好疗效。杨老提出，治疗不寐在详查病因病机的同时，要注意病邪的发展，提前防治、截断病邪进展，才可以提高患者预后疗效。临床不寐时间过长，病理因素往往较为复杂，在气滞、郁火、阴虚的基础上可挟有血虚、痰热等，临证处方一定要分清主次矛盾，紧守病机，灵活组方化裁，方可获效。情志失常是临床上引起不寐的常见病因。因此，要注意开导患者调整情绪，保持精神舒畅，才能如《素问·上古天真论》所言：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”