临床资料

一、病史资料

1.一般信息：患者贾某，男，52岁，就诊于2014年4月24日。

2.病史

主诉：头晕肢麻1月。

现病史：2007年头晕头痛在军工三院经磁共振“脑梗”，后在西京医院住院。“高血脂”，走路偏，未坚持服药。今年4月自觉头晕，左臂、手麻木，颈椎骨质增生，在西京医院住院诊断为脑梗。现头晕、肢体麻木，左下肢无力，右手偶尔麻木。眠差易醒，颈僵时有胸闷偶痛，食佳多饮，近日来胃胀泛酸，近服中药后便稀，1~2次/日，夜尿1~2次。2009年胆囊手术，2002年因室上性心动过速手术。性急躁。舌淡红苔白厚偏黄，舌下迂曲，左脉沉弦数，右脉沉极细。（近日牙龈肿痛）血压正常。

二、辅助检查：无。

三、中西医诊断与诊断依据

1.中医诊断：中风后遗症（肝热血瘀证）。

7年前磁共振示脑梗，肢体麻木，左下肢无力，故诊断为中风病后遗症。患者性急躁，舌淡红苔白厚偏黄，舌下迂曲，左脉沉弦数，因而诊断为肝热血瘀证。

2.西医诊断：脑梗。

四、干预措施

治法：清肝活血。方药：天麻钩藤饮加减。

天麻12g、钩藤12g、磁石30g、苍术10g、白术10g、生杜仲12g、地龙10 g、水蛭6g、菊花12g、浙贝母10g、丹参15g、红花6g、栀子10g、郁金12g、焦山楂15 g、决明子30g、益智仁10 g、葛根12g、炒酸枣仁10g、煅瓦楞子15g。15付，清水煎服，日1剂。

五 疗效转归

二诊：2014年6月3日，病史同前，头晕明显好转，肢麻减轻，浑身痒疹，夜间明显，服上药便稀如水，肢不痛，泻后稍乏困，平日乞用，余症同前，脉沉细，舌淡红苔薄黄腻，血压100/83 mmHg。

方药：上方去丹参，加山药15g、瓜蒌皮10g。15付。

三诊：2014年6月19日，病史同前，有牙周炎病史5年余，牙龈肿痛，偶手麻，明显发作次数减少，偶头部针刺样疼痛，发作不甚频繁，颈不舒，舌质淡，苔白厚腻，苔面罩黄，舌下脉络有瘀丝，脾气急，脉沉缓微弦，易犯困，血压105/65 mmHg。

方药：上方去钩藤、地龙、煅瓦楞子、磁石，加茯苓15g、焦楂15g、地骨皮10g。15付。

四诊：2014年7月10日，病史同前，怕冷，头晕偶发，肢麻发作减少80 %，麻木程度减轻5%，纳可，夜眠多梦，易醒，牙痛减轻，小便调，服药期间大便3~5次，质稀烂，停药后大便日2~4次，质稀烂，饥饿时常出现心悸胸闷，服药后则缓冲，舌尖淡暗，舌淡，苔薄白，脉沉细弱。

方药：上方去地骨皮、瓜姜、决明子，加薏苡仁15g、扁豆15g、党参12g。20付。

五诊：2015年12月1日，病史同前，左侧肢体冷麻，与天气变化有关，上周曾发作一次（疑因喝酒），颈部血管充盈较前变软，锁骨窝无触痛，舌质淡，苔白厚微腻，舌下脉络瘀丝呈消退状，脉细缓微弦，血压140/90 mmHg。

方药：上方去苍术，加郁金12g。20付。

六诊：2016年1月2日，病史同前，颈部血管充盈较前变软，肢麻近期未发作，易醒，再次入睡困难，面潮红，锁骨窝无触痛，易累，左锁骨下微触不舒，舌质淡，苔白厚，舌下络脉瘀丝呈消退状，2003年曾行射频消融术，2008年行胆囊息肉术（西京医院，息肉0.9 CM），肝有小囊肿，血压150/90 mmHg。

方药：上方加夏枯草15g。20付。

七诊：2016年1月30日，病史同前，颈部血管充盈较前明显软化，症状较前减轻，眠差，遇其他事情刺激明显，再次入睡困难，遇情绪易紧张，舌质淡，苔白厚，舌下脉络瘀丝明显消退，脉细缓微弦。

方药：上方去扁豆，加合欢花15g。20付。

八诊：2016年3月22日，病史同前，颈部血管充盈较前稍软化，晨右肢久坐起立无力，晨手指微僵，下肢静脉曲张，微触痛，舌质黯，苔白厚，齿痕，舌下脉络瘀丝，脉沉缓微弦，晨痰咯之不利，偶痰堵言语微欠清晰，甲状腺结节可触及。

方药：上方去党参，加桑螵蛸12g。30付。

九诊：2016年5月5日，病史同前，颈部血管充盈较前明显软化，反胃酸，甲状腺不对称性增大，晨困，服药期间有犯困不清醒感，晨手指微僵（右>左），舌质黯淡，苔白厚，齿痕，舌下脉络瘀丝呈消退状，脉沉缓微弦，晨痰咯不利。

方药：上方去柏子仁，加地龙6g。30付。

十诊：2016年7月12日，病史同前，颈部血管充盈较前明显软化，反酸，偶积食，服山楂片（水）较舒，甲状腺不对称性增大，晨手指（中指甚，右＞左），舌质黯淡，苔白厚，齿痕，舌下脉络瘀丝呈消退状，脉沉缓微弦，血压120/86 mmHg。

方药：上方去炒苍术、炒白术，加三七（冲服）3g，30付。

十一诊：2016年9月13日，病史同前，颈部血管充盈较前明显软化，反酸。

十二诊：2016年12月20日，病史同前，手僵微改善，口有异味，颈部血管充盈较前稍软化，舌质黯淡，苔白厚，齿痕，舌下脉络迂曲青紫呈消退状，脉沉缓微弦，血压130/80 mmHg，口气重。

方药：上方去山药、三七，加瓜蒌15g、薤白10g。20付。

十三诊：2017年7月13日，病史同前，症状较前稍减轻，偶头有拘紧感，言语过多时有气短，入睡时间过长，眠可，颈部血管充盈较前稍软化，锁骨窝微触不舒，记忆力下降，舌质黯淡，苔白厚，齿痕。舌下脉络迂曲青紫呈消退状，脉沉缓微弱弦。

方药：上方去黄连，加远志6g。30付。

治宗前法，仍继上方随症加减化裁，降压药为苯磺酸氨氯地平片5mg。至2019年10月仍坚持复诊，生活可自理，行走如常。 

临证体会：患者以头晕肢体麻木为主诉，无外感表现，因2007年患有脑梗而未及时治疗，当属中医学“中风后遗症”范畴，此病多与肝、脾、肾三脏功能失调有关，病久多并见瘀血之症。患者年近六旬，经云“阴气自半”，左侧肢体畏寒怕冷符合表现；头晕、头胀、脾气急，辨为肝阳偏亢，为肝肾亏虚、虚阳上亢之故，冬季当为阳气潜藏之时，但患者阳亢之象更明显，为阴虚不能敛阳。舌脉亦符合肝肾不足、肝热血瘀之症。故治则当以平肝熄风、清热活血、补益肝肾为主，天麻钩藤饮主之。原方中活血化瘀力弱，而张老认为该类患者来诊时多已病久，往往兼夹瘀血，因此加入红花、水蛭活血之品而用之，临床疗效显著。此例患者在天麻钩藤饮原方基础上，入郁金以疏肝解郁，菊花加强清肝明目，炒酸枣仁、合欢花以解郁安神，红花、水蛭以活血破血、化瘀通络。全方共奏通经络、补肝肾、潜肝阳、消瘀血之效。患者复诊时头晕发作、肢体麻木、脾气急躁已明显缓解，疗效明显。